{"id":4533,"date":"2021-07-18T12:52:00","date_gmt":"2021-07-18T12:52:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/?page_id=4533"},"modified":"2023-07-27T16:32:38","modified_gmt":"2023-07-27T16:32:38","slug":"how-to-keep-threats-and-errors-in-check-skilfully","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/","title":{"rendered":"How to Keep Threats and Errors in Check Skilfully"},"content":{"rendered":"\n<p>Wie Sie Bedrohungen und Fehler professionell minimieren, lesen Sie hier:<\/p>\n\n\n\n<div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_82_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-custom ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\">\n<span class=\"ez-toc-title-toggle\"><\/span><\/div>\n<nav><ul class='ez-toc-list ez-toc-list-level-1 ' ><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-1\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#1_Beispiele_Anfange_und_Zusammenhange\" >1. Beispiele, Anf\u00e4nge und Zusammenh\u00e4nge<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#2_Bedrohungen_in_der_Luftfahrt\" >2. Bedrohungen in der Luftfahrt<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#3_Fehler_in_der_Luftfahrt\" >3. Fehler in der Luftfahrt<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#4_Unerwunschter_Zustand_eines_Flugzeuges\" >4. Unerw\u00fcnschter Zustand eines Flugzeuges<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#5_Fehler_Bedrohungen_und_wir_%E2%80%93_menschliche_Faktoren_meistern\" >5. Fehler, Bedrohungen und wir &#8211; menschliche Faktoren meistern<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-6\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#6_Umgang_mit_Fehlern_und_Bedrohungen_ist_Teil_des_CRM\" >6. Umgang mit Fehlern und Bedrohungen ist Teil des CRM<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-7\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#7_Bedrohungen_und_Fehler_erfolgreich_minimiert\" >7. Bedrohungen und Fehler erfolgreich minimiert<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-8\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#8_Meistern_Sie_die_Bedrohungen_und_Fehler_in_Ihrem_Beruf\" >8. Meistern Sie die Bedrohungen und Fehler in Ihrem Beruf<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-9\" href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/#9_In_meinem_nachsten_Blogartikel_lesen_Sie\" >9. In meinem n\u00e4chsten Blogartikel lesen Sie:<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"1_Beispiele_Anfange_und_Zusammenhange\"><\/span>1. Beispiele, Anf\u00e4nge und Zusammenh\u00e4nge<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">1.1. Bedrohungen und Fehler in unserem Alltag<\/h3>\n\n\n\n<p>Wir sind im Auto auf der Landstra\u00dfe unterwegs, die Sonne steht schon tief, und unmittelbar vor uns rennt eine Wildschweinrotte auf die Stra\u00dfe. Wir legen eine Vollbremsung hin und schaffen es, nicht in diese Rotte hineinzufahren. <\/p>\n\n\n\n<p>Dies war eine Bedrohung von au\u00dfen, ohne da\u00df jemand einen Fehler gemacht hatte. Wir konnten nichts daf\u00fcr und sind mit der Situation geschickt umgegangen.<\/p>\n\n\n\n<p>Noch in Gedanken fahren wir weiter, pl\u00f6tzlich schreit der gute Freund auf unserem Beifahrersitz: &#8222;Brems, zum Himmel, da ist Vorfahrt achten, und da kommt einer!&#8220; Wir bremsen heftig, die Fahrerin im PKW auf der vorfahrtsberechtigten Stra\u00dfe tut dies ebenfalls, eine Kollsion wird in der letzten Sekunde vermieden.<\/p>\n\n\n\n<p>Ausgel\u00f6st durch die Bedrohung vorher, die unsere Konzentration immer noch beeintr\u00e4chtigt hatte, h\u00e4tten wir fast den Fehler begangen, die Vorfahrt nicht zu achten. <\/p>\n\n\n\n<p>F\u00fcr die Fahrerin auf der Hauptstra\u00dfe waren wir durch unser Heranrasen eine Bedrohung. Beide haben wir reagiert, der Fehler wurde noch rechtzeitig ausgeb\u00fcgelt und hatte au\u00dfer dem Schrecken keine Konsequenzen.<\/p>\n\n\n\n<p>Bemerkenswert ist hier auch das Speak up unseres guten Freundes. Er hatte die Gefahr erkannt und sofort darauf hingewiesen. Das Speak up ist ein wichtiges Element in der im <a href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/crew-resource-management-crm\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Crew Resource Management<\/a> angewandten Kommunikation und hilft uns als Team, Fehler rechtzeitig zu sehen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><strong>Bedrohungen kommen von au\u00dfen, manche k\u00f6nnen wir vorhersehen und uns vorbereiten, manche nicht. Bedrohungen erfordern Handlungen, machen die Situation komplex. <\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><strong>Fehler dagegen entstehen dadurch, da\u00df jemand etwas falsch gemacht hat, sei es in der Kommunikation, im Verlauf einer Prozedur oder beim Steuern eines Fahrzeuges.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">1.2. Das Bewu\u00dftsein f\u00fcr Bedrohungen und Fehler wird etabliert<\/h3>\n\n\n\n<p>Die Anf\u00e4nge gehen auf ein gemeinsames Forschungsprojekt der University of Texas und Delta Airlines, begonnen im  Jahr 1994, zur\u00fcck.<\/p>\n\n\n\n<p>Im sogenannten Line Operations Safety Audit, kurz LOSA, werden Piloten auf Routinefl\u00fcgen beurteilt. Der Focus liegt darauf, welche Bedrohungen w\u00e4hrend eines Fluges auftauchen, und wie die Mannschaft damit umgeht. Ebenso auf Fehlern und unerw\u00fcnschten Zust\u00e4nden eines Flugzeuges.<\/p>\n\n\n\n<p>Heute ist LOSA etabliert. Es geht dabei nicht um die vollkommene Vermeidung von Bedrohungen und Fehlern, da dies nicht m\u00f6glich ist. Sondern darum, wie man sie im Vorfeld minimieren kann und\/oder erfolgreich damit umgehen kann, bevor Bedrohungen und Fehler wirklichen Schaden anrichten.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">1.3. Zusammenh\u00e4nge rund um die Fehler und Bedrohungen<\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Aus Fehlern entstehen Bedrohungen und umgekehrt<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Wir sind durch die Bedrohung von Aufgaben abgelenkt, m\u00fcssen erst einmal reagieren. Die situative Aufmerksamkeit leidet. Manchmal erschrecken wir sogar durch die Bedrohung, unsere Konzentration und die F\u00e4higkeit, klar zu denken, werden beeintr\u00e4chtigt. So k\u00f6nnen sich Fehler leicht einschleichen.<\/p>\n\n\n\n<p>Andererseits kann aus einem Fehler eine Bedrohung f\u00fcr uns entstehen. Zum Beispiel kann bei der Vorbereitung einer medizinischen Prozedur wichtiges Material vergessen werden. Dieses fehlt nat\u00fcrlich genau dann, wenn die Situation sich zuspitzt, Hektik kommt auf, der weitere Ablauf wird gest\u00f6rt, Folgefehler werden immer wahrscheinlicher.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Fehler, Bedrohungen und der Faktor Mensch<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Die menschlichen Faktoren, wie Konzentrationsmangel, Wissensl\u00fccken, geringe Durchsetzungskraft sowie unvollst\u00e4ndige Kommunikation,  beeinflussen unseren erfolgreichen Umgang mit Bedrohungen und vorhandenen Fehlern. <\/p>\n\n\n\n<p>Gleichzeitig entstehen Fehler durch die menschlichen Faktoren, die wir unter Punkt 5. unter die Lupe nehmen werden.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Vermeidung und erfolgreiche Bearbeitung von Fehlern und Bedrohungen mit CRM<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Als <a href=\"https:\/\/www.skybrary.aero\/bookshelf\/books\/1982.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Threat and Error Management<\/a>, TEM, im Englischen bekannt, wird der Umgang mit Bedrohungen und Fehlern auch als wichtiges Thema im Crew Resource Management gelehrt. <\/p>\n\n\n\n<p>Wie wir unten unter Punkt 6. beleuchten werden, helfen uns gleichzeitig die auch sonst angewandten CRM-Komponenten bei der Vermeidung und dem erfolgreichen Umgang mit Fehlern und Bedrohungen. <\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"2_Bedrohungen_in_der_Luftfahrt\"><\/span>2. Bedrohungen in der Luftfahrt<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">2.1. Bedrohungen haben verschiedene Ursachen<\/h3>\n\n\n\n<p>In jeder Phase des Fluges k\u00f6nnen eine Vielzahl von Bedrohungen vorkommen, manche sind nicht auf nur eine Phase des Fluges beschr\u00e4nkt. Beispiele umfassen:<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Am Boden<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>schlechte Beschilderung<\/li>\n\n\n\n<li>gesperrte oder verschmutzte Rollfelder und Startbahnen<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Beim Start<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>schwierig zu befolgende Anweisungen der Flugaufsicht<\/li>\n\n\n\n<li>Sprachschwierigkeiten<\/li>\n\n\n\n<li>Fehler seitens der Flugaufsicht<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>In der Luft<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>alle denkbaren technischen Fehlfunktionen und Ausf\u00e4lle am Flugzeug<\/li>\n\n\n\n<li>Versp\u00e4tungen und resultierender Zeitdruck<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Bei der Landung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Wetterbedingungen wie starker Wind oder Gewitter<\/li>\n\n\n\n<li>nasse oder vereiste Landebahn<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">2.2. Zwei Bedrohungen in Kombination<\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Der Absturz eines kleinen Passagierflugzeuges<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Am 8. Januar 2003 st\u00fcrzte eine Raytheon (Beechcraft) 1900D, Flug Air Midwest 5481, mit 21 Menschen an Bord unmittelbar nach dem Start auf dem Flughafengel\u00e4nde des Charlotte-Douglas International Airport in North Carolina, USA, ab. <\/p>\n\n\n\n<p>Leider \u00fcberlebte niemand an Bord das Desaster. Die Kapit\u00e4nin Katie Leslie vermied im letzten Moment, einen Hangar mit zahlreichen Menschen und Flugzeugen zu treffen, was vielen das Leben rettete. <\/p>\n\n\n\n<p><strong>Die Aufarbeitung der Absturzursache<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Die <a href=\"https:\/\/reports.aviation-safety.net\/2003\/20030108-0_B190_N233YV.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">herausragende Aufarbeitung<\/a> durch Lorenda Ward und ihr Team vom National Transportation Safety Board, NTSB, f\u00f6rderte die Unfallursache zutage. Zwei voneinander unabh\u00e4ngige Bedrohungen hatten sich in fataler Weise kombiniert, wie wir nachfolgend sehen werden. Fehler der Piloten lagen nicht vor.<\/p>\n\n\n\n<p>Diese Flugunfalluntersuchung wird im ausgesprochen empfehlenswerten Film <a href=\"https:\/\/www.dailymotion.com\/video\/x7tej9l\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">&#8222;Mayday 05 &#8211; Dead Weight&#8220;<\/a> u. a. anhand von Interviews sehr gut nachvollzogen. Der Film ist auch auf YT zug\u00e4nglich.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Wartungsfehler am H\u00f6henruder<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Durch Fehler bei Wartungsarbeiten war das H\u00f6henruder nicht in vollem Umfang einsetzbar. Bei zu starkem Steigflug lie\u00df sich so die Nase des Flugzeuges nicht mehr absenken. Verursacht wurde der extreme Steigflug durch zu gro\u00dfes Gewicht im Heck des Flugzeuges. <\/p>\n\n\n\n<p><strong>Falsche Standards f\u00fcr die Berechnung des Gesamtgewichts<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Dieses zu gro\u00dfe Gewicht durch zu schweres Gep\u00e4ck war kein Fehler in den Berechnungen der beiden Piloten. Es resultierte aus jahrzehntealten, viel zu geringen Annahmen f\u00fcr das durchschnittliche Gewicht von Passagieren und Gep\u00e4ck. <\/p>\n\n\n\n<p>Den Standards entsprechend hatten die Piloten nicht das tats\u00e4chliche Gewicht aller Gep\u00e4ckst\u00fccke sowie der Passagiere f\u00fcr die Berechnungen herangezogen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><strong>Die akribisiche Aufarbeitung von Flugunf\u00e4llen hilft, die Luftfahrt fortlaufend sicherer zu machen. Auch dabei wird TEM eingesetzt.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"3_Fehler_in_der_Luftfahrt\"><\/span>3. Fehler in der Luftfahrt<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">3.1. Definition von Fehlern in der Luftfahrt<\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Fehler in der Luftfahrt sind Handlungen oder unterlassene Handlungen der Manschaft, die<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>zu einer Abweichung von den Intentionen oder Erwartungen der Mannschaft oder der Organisation f\u00fchren<\/li>\n\n\n\n<li>die Sicherheitsspanne reduzieren<\/li>\n\n\n\n<li>nachteilige Ereignisse bedingen k\u00f6nnen<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">3.2. Quellen und Beispiele f\u00fcr Fehler in der Luftfahrt<\/h3>\n\n\n\n<p>Fehler in der Luftfahrt betreffen den Umgang mit dem Flugzeug selbst, Prozeduren und die Kommunikation. Beispiele includieren:<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Fehler im Umgang mit dem Flugzeug<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>falsche Geschwindigkeit oder Flugh\u00f6he<\/li>\n\n\n\n<li>falsch gew\u00e4hlter Schub, falsche Position der Landeklappen<\/li>\n\n\n\n<li>falsche Startbahn oder falsches Rollfeld<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Fehler bei Prozeduren<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Auslassen wichtiger Punkte bei Vorbesprechungen<\/li>\n\n\n\n<li>Nichtbeachten von Standard Operating Procedures oder Regierungsvorgaben<\/li>\n\n\n\n<li>fehlerhafte Dokumentation<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Fehler in der Kommunikation<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>mit der Flugaufsicht<\/li>\n\n\n\n<li>die Mannschaft im Cockpit untereinander<\/li>\n\n\n\n<li>mit dem Kabinenpersonal<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">3.3. Meldung von Fehlern f\u00fcr fortlaufende Verbesserungen<\/h3>\n\n\n\n<p>Wie Bedrohungen auch, werden Fehler von der Mannschaft in den daf\u00fcr eingerichteten Systemen der Fluglinien gemeldet. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><strong>Diese Meldungen, ihre Bearbeitung und die gezogenen Konsequenzen sind ein wichtiger Teil des TEM.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"4_Unerwunschter_Zustand_eines_Flugzeuges\"><\/span>4. Unerw\u00fcnschter Zustand eines Flugzeuges<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<p>Bei unserer Fahrt auf der Landstra\u00dfe waren wir viel zu schnell auf das Schild &#8222;Vorfahrt achten&#8220; zugefahren. Unser Auto befand sich sozusagen in einem unerw\u00fcnschten Zustand, den wir durch unseren Fehler verursacht hatten. Es lag kein technisches Bremsversagen vor. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><strong>Der unerw\u00fcnschte Zustand resultiert also aus einem Fehler und nicht aus einer Bedrohung. Er reduziert die Sicherheitsspanne.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>So ist es auch bei Flugzeugen. Anders als bei der Bedrohung, z. B. dem Triebwerksbrand auf dem <a href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/blog\/crm-auf-reisen-im-a380-nach\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Qantas Flug 32<\/a>, ist der unerw\u00fcnschte Zustand durch Fehler der Mannschaft bedingt.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Beispiele f\u00fcr unerw\u00fcnschte Zust\u00e4nde eines Flugzeuges umfassen:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>das Flugzeug wird auf die falsche Startbahn gelenkt<\/li>\n\n\n\n<li>falsche Flugh\u00f6hen in jeder Phase des Fluges<\/li>\n\n\n\n<li>falscher Kurs<\/li>\n\n\n\n<li>mangelnde Ausrichtung des Flugzeuges auf die Landebahn im Anflug<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Es bedarf keiner gro\u00dfen Vorstellungskraft, die Konsequenzen solcher unerw\u00fcnschter Zust\u00e4nde eines Flugzeuges abzuleiten. Kollisionen k\u00f6nnen am Boden, in der Luft, aber auch beim Abweichen von der Landebahn mit dem umgebenden Gel\u00e4nde vorkommen.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"5_Fehler_Bedrohungen_und_wir_%E2%80%93_menschliche_Faktoren_meistern\"><\/span>5. Fehler, Bedrohungen und wir &#8211; menschliche Faktoren meistern<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<p>Wir alle wissen wie es ist, zu m\u00fcde zu sein, viel zu wenig Zeit zu haben, wo uns n\u00f6tiges Wissen trotz all unserer Bem\u00fchungen fehlt und wo wir mi\u00dfkommuniziert haben. Diese menschlichen Faktoren werden zusammen mit anderen gerne als das schmutzige Dutzend pr\u00e4sentiert:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Fatigue<\/li>\n\n\n\n<li>Stre\u00df<\/li>\n\n\n\n<li>Druck, real oder selbst verursacht<\/li>\n\n\n\n<li>Ablenkung<\/li>\n\n\n\n<li>Selbstzufriedenheit<\/li>\n\n\n\n<li>manglende Resourcen<\/li>\n\n\n\n<li>mangelnde Kommunikation<\/li>\n\n\n\n<li>mangelnde Teamarbeit<\/li>\n\n\n\n<li>mangelndes Durchsetzungsverm\u00f6gen (Speak up)<\/li>\n\n\n\n<li>mangelndes Wissen<\/li>\n\n\n\n<li>mangelnde Aufmerksamkeit<\/li>\n\n\n\n<li>Normen (Einstellung und Gewohnheiten)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><strong>Wenn wir im CRM-Training dieses schmutzige Dutzend betrachten und L\u00f6sungen daf\u00fcr umsetzen, minimieren wir seinen potentiellen Einflu\u00df und damit unser Risiko f\u00fcr Fehler.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"6_Umgang_mit_Fehlern_und_Bedrohungen_ist_Teil_des_CRM\"><\/span>6. Umgang mit Fehlern und Bedrohungen ist Teil des CRM<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">6.1. Die Philosophie des Threat and Error Managements, TEM<\/h3>\n\n\n\n<p>Die Philosophie des TEM betont drei wesentliche Konzepte (im Englischen anticipation, recognition, recovery):<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Antizipation<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Wir antizipieren generell, da\u00df Bedrohungen und Fehler nicht vermieden  werden k\u00f6nnen, sondern sicher auftauchen werden. Allerdings ist unklar, wann und wo. Daher halten wir die Aufmerksamkeit aufrecht, die in allen sicherheitskritischen Berufen wichtig ist.<\/p>\n\n\n\n<p>Diese Aufmerksamkeit l\u00e4\u00dft uns die Bedrohungen und Fehler erkennen.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Erkennung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Sobald wir die Fehler und Bedrohungen erkennen, k\u00f6nnen wir handeln und Gegenma\u00dfnahmen einleiten. Dies f\u00fchrt zur:<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Wiederherstellung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Durch Bearbeitung des Fehlers oder der Bedrohung wird zu allererst die Sicherheitsspanne wiederhergestellt. Je nach Beruf sorgen wir daf\u00fcr, da\u00df Fehler und Bedrohungen keine Auswirkungen auf die Sicherheit eines Fluges, unserer Patientinnen und Patienten oder sonstiger Prozeduren haben.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><strong>Es gilt: Erst die Wiederherstellung, dann die Erforschung der Ursache.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">6.2. Wie uns die einzelnen CRM-Komponenten helfen<\/h3>\n\n\n\n<p>Anhand von verschiedenen Beispielen werden wir betrachten, welche wichtigen und wertvollen Dienste uns die CRM-Komponenten beim Erkennen und Bearbeiten von Bedrohungen und Fehlern leisten.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Situative Aufmerksamkeit<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>Wenn wir unsere situative Aufmerksamkeit in Bezug auf Raum, Zeit, vorhandene Informationen sowie personelle und materielle Resourcen jederzeit aufrechterhalten, so k\u00f6nnen wir Bedrohungen fr\u00fchzeitig wahrnehmen und mit unseren Resourcen darauf reagieren.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Beispiele:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>R\u00e4umlich: dichter Flugverkehr im Flughafenbereich, Bedrohung durch andere Flugzeuge, Kollisionsvermeidung<\/li>\n\n\n\n<li>Zeitlich: Bedrohliche Kreislaufsituation eines Unfallpatienten, z\u00fcgige Ma\u00dfnahmen und Transport erforderlich<\/li>\n\n\n\n<li>Informationen: Starke Gewitter am Zielflughafen als Bedrohung, soll man ausweichen?<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Kommunikation<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>Sachliche, klar formulierte Botschaften, die r\u00fcckbest\u00e4tigt werden, helfen uns, eindeutig die relevanten Punkte zu benennen und sicherzustellen, da\u00df die Botschaft verstanden wird.<\/p>\n\n\n\n<p>Im 10 f\u00fcr 10, zehn Sekunden f\u00fcr die n\u00e4chsten zehn Minuten, wird im Team kurz nach Schema besprochen, welche Probleme anliegen, welche Schritte in den n\u00e4chsten Minuten n\u00f6tig sind und wie die Aufgaben verteilt werden. Wenn keine R\u00fcckfragen mehr vorhanden sind, wird gearbeitet wie abgesprochen.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Stre\u00dfmanagement<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>Da Stre\u00df unsere F\u00e4higkeit, klar zu denken und zu handeln einschr\u00e4nkt, m\u00fcssen wir unseren <a href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/blog\/stress-bewaeltigung-und-relevanz-im-crm-teil-ii\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Stre\u00df in Schach halten<\/a>. Wie in einer Wechselbeziehung helfen uns dabei wiederum die CRM-Komponenten, aber auch die bewu\u00dfte Entspannung und positive Einstellung sowie das Vertrauen in unsere ge\u00fcbten F\u00e4higkeiten, die wir in unsere Teamarbeit mitbringen.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Verteilung der Arbeitsbelastung<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>Wenn wir unsere personellen Resourcen im Team gut kennen, k\u00f6nnen wir die Arbeitsbelastung bei einer Bedrohung geschickt verteilen. Im Rettungsdienst ist die zunehmende Schwellung der Atemwege bei einem Patienten eine bedrohliche Situation. <\/p>\n\n\n\n<p>Wir m\u00fcssen diese Lage fr\u00fch erkennen und beurteilen, ob die Atemwegssicherung mittels Intubation (Narkose und Einbringen eines Schlauches in die Luftr\u00f6hre sowie Beatmung) n\u00f6tig ist. Wenn ja, besprechen wir kurz, wer was vorbereiten wird und wer w\u00e4hrend der Prozedur welche Aufgaben \u00fcbernehmen wird.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Gewinnen und Verarbeiten von Informationen<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>Vorteilhaft ist der fr\u00fchestm\u00f6gliche und aktive Gewinn von Informationen, um Gefahren rasch zu erkennen. <\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Entscheidungsfindung<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>Wir nehmen die Situation war, sammeln Informationen, auch zu Bedrohungen und Fehlern. Unter Einbezug unserer Resourcen, wie Teammitglieder und Hilfsmittel, f\u00e4llen wir die Entscheidungen \u00fcber unser weiteres Vorgehen.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"7_Bedrohungen_und_Fehler_erfolgreich_minimiert\"><\/span>7. Bedrohungen und Fehler erfolgreich minimiert<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<p>Wenn wir uns dem Vorhandensein von Bedrohungen und Fehlern, ihrer verschiedenen Arten und ausl\u00f6senden menschlichen Faktoren bewu\u00dft sind, k\u00f6nnen wir ihnen mit unseren Resourcen erfolgreich entgegentreten.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">7.1. Erwartbare Bedrohungen meistern wir<\/h3>\n\n\n\n<p>In Simulatortrainings werden m\u00f6gliche Bedrohungen antizipiert und die Reaktion darauf gezielt ge\u00fcbt. Solche Bedrohungen k\u00f6nnen Triebwerksausf\u00e4lle beim Fliegen genauso wie die Rettung von Personen aus Fahrzeugen bei drohendem Fahrzeugbrand sein. <\/p>\n\n\n\n<p>Wenn die Situation eintritt, erschrecken wir nicht so leicht, wir verfallen nicht in Schockstarre. Die Abl\u00e4ufe gelingen uns sicherer und mit optimiertem Ergebnis. So wird auch das Risiko f\u00fcr Folgefehler reduziert.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">7.2. Wir haben mehr Kapazit\u00e4ten f\u00fcr unerwartete Bedrohungen<\/h3>\n\n\n\n<p>Bei konsequent gelebtem CRM haben wir auch das Bewu\u00dftsein daf\u00fcr, da\u00df jederzeit unerwartete Bedrohungen auftreten k\u00f6nnen. Wenn wir von vornherein aufmerksam sind, gut strukturiert als Team arbeiten und Aufgaben fr\u00fchzeitig erledigen, haben wir mehr Kapazit\u00e4ten f\u00fcr das Unerwartete.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">7.3. Antizipierbare Fehler unterlaufen uns seltener<\/h3>\n\n\n\n<p>Durch \u00dcben und konsequentes Besprechen m\u00f6glicher Fehlerquellen erkennen wir solche Fehler, die wir von vornherein vermeiden k\u00f6nnen. Beispiele hierf\u00fcr sind Medikamentenverwechslungen. Indem wir stets zu zweit auf die Ampullen sehen, wenn die Spritzen aufgezogen werden, k\u00f6nnen wir das Risiko einer falschen Medikamentengabe eind\u00e4mmen. <\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">7.4. Konsequenzen von Fehlern halten wir gering<\/h3>\n\n\n\n<p>Angefangen mit geeigneter Kommunikation (Speak up, geschlossene Kommunikationsschleifen), \u00fcber die Verwendung von Merkhilfen (haben wir wirklich alles parat), bis hin zur fortw\u00e4hrenden Reevaluation unserer Schritte und Ma\u00dfnahmen als Team versuchen wir, m\u00f6gliche Fehler sofort zu entdecken, bevor sie Konsequenzen haben. <\/p>\n\n\n\n<p>So checken wir z. B. vor der Abfahrt mit dem Rettungswagen in die Klinik, ob wir die gesamte \u00dcberwachung, wie Kontrolle von Puls, Blutdruck und Sauerstoffs\u00e4ttigung, etabliert haben, alle Medikamente parat haben, die wir w\u00e4hrend des Transportes brauchen k\u00f6nnten, aber auch, ob wir den Patienten in der richtigen Klinik angemeldet haben. Fallen uns jetzt Vers\u00e4umnisse auf, k\u00f6nnen wir sie immer noch nachholen.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">7.5. Durch Aufarbeitung von Bedrohungen und Fehlern wachsen wir<\/h3>\n\n\n\n<p>Wenn uns Bedrohungen begegnet oder Fehler unterlaufen sind, so besprechen wir diese konstruktiv nach. Was haben wir gut gemeistert, wo ist Verbesserungspotential? Was k\u00f6nnen wir f\u00fcr die n\u00e4chsten Eins\u00e4tze daraus lernen?<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"8_Meistern_Sie_die_Bedrohungen_und_Fehler_in_Ihrem_Beruf\"><\/span>8. Meistern Sie die Bedrohungen und Fehler in Ihrem Beruf<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<p>Nun haben Sie lange und konzentriert gelesen, das ist eine gro\u00dfe Leistung! Nat\u00fcrlich k\u00f6nnen Sie nicht alles auf Anhieb behalten und umsetzen. <\/p>\n\n\n\n<p>Doch haben Sie nicht Spa\u00df an einer Herausforderung und den Wunsch, Ihre neuen Kenntnisse Schritt f\u00fcr Schritt anzubringen? Nur Mut, wagen Sie es zusammen mit Ihren Teams und feiern Sie Ihre ganz eigenen Erfolge!<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Antizipieren, Erkennen, Wiederherstellen<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Welche Bedrohungen und Fehler antizipieren Sie in Ihrem Beruf? Wie k\u00f6nnen Sie diese rechtzeitig erkennen? Was werden Sie zur Wiederherstellung unternehmen?<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Die leidigen menschlichen Faktoren<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Welche menschlichen Faktoren spielen in Ihrem Beruf die gr\u00f6\u00dfte Rolle? Welche Schritte k\u00f6nnen Sie in Ihrem Arbeitsumfeld unternehmen?<\/p>\n\n\n\n<p><strong>CRM-Komponenten einsetzen<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Wo k\u00f6nnen Sie CRM einsetzen, um Fehler und Bedrohungen zu minimieren?<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Ihre Fragen und Anregungen<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Gerne k\u00f6nnen Sie mir Ihre Fragen stellen und Ihre Anregungen senden. Verwenden Sie das untenstehende Formular.<\/p>\n\n\n<div class='fluentform ff-default fluentform_wrapper_2 ffs_classic_wrap'><form data-form_id=\"2\" id=\"fluentform_2\" class=\"frm-fluent-form fluent_form_2 ff-el-form-top ff_form_instance_2_1 ff-form-loading ffs_classic\" data-form_instance=\"ff_form_instance_2_1\" method=\"POST\" ><fieldset  style=\"border: none!important;margin: 0!important;padding: 0!important;background-color: transparent!important;box-shadow: none!important;outline: none!important; min-inline-size: 100%;\">\n                    <legend class=\"ff_screen_reader_title\" style=\"display: block; margin: 0!important;padding: 0!important;height: 0!important;text-indent: -999999px;width: 0!important;overflow:hidden;\">Kontaktformular<\/legend>        <div\n                style=\"display: none!important; position: absolute!important; transform: translateX(1000%)!important;\"\n                class=\"ff-el-group ff-hpsf-container\"\n        >\n            <div 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In meinem n\u00e4chsten Blogartikel lesen Sie:<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2>\n\n\n\n<p>Leider hat sie nicht die Sch\u00f6nheit einer Perlenkette: die Fehlerkette. Auch sie stammt aus der Luftfahrt. Wieviele Glieder hat sie? Wie vieler davon bedarf ein Flugzeugabsturz? Wie vermeiden wir mit diesem Wissen fatale Fehler?<\/p>\n\n\n\n<p>Auf meiner <a href=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/blog\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Blog-Seite<\/a> habe ich die fr\u00fcheren Blogartikel f\u00fcr Sie verlinkt.<\/p>\n\n\n\n<p>Autorin: Eva-Maria Schottdorf<\/p>\n\n\n\n<p>Datum: 17. Juli 2021<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"#K\">Nach oben<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n<p><\/p>\n<div class=\"shariff shariff-align-left shariff-widget-align-center\" data-services=\"facebook\" data-url=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/blog\/bedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten\/\" data-timestamp=\"1690475558\" data-hidezero=\"1\" data-backendurl=\"https:\/\/www.communicatio-optima.com\/en\/wp-json\/shariff\/v1\/share_counts?\"><ul class=\"shariff-buttons theme-round orientation-horizontal buttonsize-small\"><li class=\"shariff-button linkedin\" style=\"background-color:#000000\"><a href=\"https:\/\/www.linkedin.com\/sharing\/share-offsite\/?url=https%3A%2F%2Fwww.communicatio-optima.com%2Fen%2Fblog%2Fbedrohungen-und-fehler-gekonnt-in-schach-halten%2F\" title=\"Share on LinkedIn\" aria-label=\"Share on LinkedIn\" role=\"button\" rel=\"noopener nofollow\" class=\"shariff-link\" style=\"; 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