99 Prozent sind doch klasse! Würden wir das auch denken, wenn weltweit 99 Prozent aller Flugzeuge ohne Absturz ihr Ziel erreichen würden? Nun, wie schaffen es Fluglinien weltweit, daß wir so entspannt die Landschaft von oben genießen können? Sie bieten uns die maximal mögliche Sicherheit indem sie
Crew Resource Management konsequent einsetzen.
1. Das ist CRM – und das erreichen Sie damit
Nachfolgend finden Sie umfassende Informationen zu wichtigen Aspekten des Crew Resource Managements. Besondere Themen innerhalb des CRM greife ich in meinem monatlich erscheinenden Blog auf, sodaß wir sie dort gmeinsam beleuchten können.
1.1. Das ist CRM
Crew Resource Management bietet u.a. Konzepte für effiziente Teamarbeit und lückenlose Kommunikation, Entscheidungsfindung und Teamführung, um vor allem in Hochrisiko-Arbeitsbereichen Fehler zu minimieren.
1.2. Das erreichen Sie mit CRM
Sowohl als Teamleader, als auch als Teammitglied wissen Sie, wie Sie effizient bei der Lösung komplexer Aufgaben und Probleme mitarbeiten und damit ihrem Team den Erfolg sichern.
Sie wissen, wie Sie das Risiko für Fehler suffizient minimieren. Damit haben auch Sie einen entscheidenden Anteil an:
- der Sicherheit Ihrer Patient/innen
- der Zufriedenheit Ihrer Kund/innen
- eingesparten Kosten durch ausbleibende Regreßforderungen
Sie verbessern durch die optimierte Teamarbeit die Leistungen Ihres Teams und sorgen somit aktiv für:
- Zufriedenheit Ihrer Kolleg/innen durch reibungslosen Arbeitsablauf
- guten Zusammenhalt als Team, da jede/r gehört und ernst genommen wird
- weniger Krankheitsausfälle und Kündigungen
2. Wie Teams zusammenarbeiten, um die Sicherheit zu maximieren
Aus dem weiten Feld des CRM finden Sie hier eine Auswahl an wichtigen Konzepten.
2.1. Ressourcen im Team
Crew Resource Management dient der Sicherheit durch Optimierung der Teamarbeit. Die Ressourcen sind dabei alle Mitglieder und ihr Teamleader mit ihrem Wissen und Können sowie ihren sozialen Fähigkeiten. Besonderes Augenmerk wird auf konstruktive und reibungslose Zusammenarbeit des gesamten Teams gelegt.
2.2. Materielle Ressourcen, Checklisten und Standard operating procedures stehen dem Team zur Verfügung
2.2.1. Materielle Ressourcen
Zusätzlich gibt es die materiellen und technischen Ressourcen, welcher sich das Team geschickt bedient. Seien dies die Anzeigen im Cockpit eines Flugzeuges oder das Gerät zur Rettung eines eingeklemmten Patienten aus einem verunglückten Fahrzeug. Mensch und Technik müssen dabei optimal zusammen wirken, ein Prozeß, der Kommunikation, Koordination und viel Übung erfordert.
2.2.2. Checklisten
Checklisten für einen Handlungsablauf verhindern, daß dabei einzelne, relevante Punkte vergessen werden. Ihnen ist sicher geläufig, daß Piloten vor dem Start genau solche Listen sorgfältig abarbeiten.
2.2.3. Standard operating procedures, SOPs
Standard operating procedures, kurz SOPs, sind standardisierte Richtlinien für eine Reihe von möglichen Situationen und Ereignissen, die klare und bewährte Handlungsanweisungen liefern. Sie reduzieren so das Risiko von Fehlern.
SOPs finden sich an zahllosen Arbeitsplätzen, nicht nur für Notfallsanitäter zur Behandlung bestimmter Krankheitsbilder im Rettungsdienst.
2.3. Kommunikation ohne Informationsverlust
Die effiziente und lückenlose Kommunikation untereinander spielt für die Sicherheit eine wichtige Rolle. Sie garantiert, daß wichtige Informationen von allen gehört werden.
Ihnen fallen bestimmt spontan Beispiele ein, in welchen das Untergehen einer relevanten Information zu folgenreichen Konsequenzen geführt hat.
Im Rettungsdienst kann dies z. B. der niedrige Blutzuckerspiegel bei einem bewußtlosen Patienten sein, den das Teammitglied zwar laut angesagt hat, der aber von den anderen nicht gehört wurde. Sie waren anderweitig beschäftigt, und die Sanitäterin, die den Wert ermittelt hatte, war sich dessen nicht bewußt.
In diesem Fall hätte man schnell die Ursache für die Bewußtlosigkeit gehabt und leicht beheben können.
Solchen Informationsverlust verhindern wir im CRM mit leicht erlernbaren Kommunikationstechniken, wie dem konsequenten Wiederholen von Infos durch den Empfänger der Botschaft. Erfolgt die Wiederholung nicht, wird sie aktiv eingefordert.
2.4. Aufgabenverteilung
Gute Teamarbeit und Kommunikation helfen auch dabei, anstehende Aufgaben effizient zu verteilen. Der Teamleader hat den Überblick über die Aufgaben und den aktuellen Stand ihrer Ausführung.
Die Teammitglieder teilen mit, ob sie gerade zur Verfügung stehen oder beschäftigt sind. Und sie sagen offen, wenn eine Aufgabe für sie zu schwer sein sollte, sodaß diese ggf. neu verteilt werden kann.
So vermeiden wir im CRM Fehler, die entstehen können, weil jemand nicht zuzugeben wagt, daß er oder sie überfordert ist.
2.5. Entscheidungsfindung
Unter Einbezug aller sachlichen Informationen, der Gedanken und ggf. Einwände der Teammitglieder, kann ein Teamleader die zum Zeitpunkt beste Entscheidung treffen. Sie sehen, wie auch hier wieder auf wertvolle Ressourcen zurückgegriffen wird.
3. Fatale Flugzeugkatastrophen legten den Grundstein – Überblick über die Entwicklung von CRM
Kurz nenne ich Ihnen hier wichtige Meilensteine des CRM.
3.1. Einfluß von Flugzeugkatastrophen in den 1970er Jahren
Seit der Verbreitung der Passagierflüge ereignen sich immer wieder Unglücke, die eine große Zahl an Menschenleben fordern. Die größte Flugkatastrophe in der Luftfahrt bislang geschah im März 1977 auf Teneriffa.
583 Menschen fanden den Tod, als im Hochnebel zwei Jumbojets auf der Startbahn ineinanderprallten. Der Kapitän einer KLM-Maschine begann den Takeoff ohne die dafür nötige Starterlaubnis des Towers, während sich gleichzeitig die Maschine der Pan Am immer noch auf der Startbahn befand.
Nicht nur der ohne Erlaubnis begonnene Start, sondern auch eine Verkettung von Ereignissen und Umständen waren an dem Unglück beteiligt.
Ein großer Vorzug in der Luftfahrt ist die akribische Aufarbeitung solcher Verkettungen von Fehlern sowie aller weiteren Umstände, die zu einem Desaster geführt haben. Die Erkenntnisse daraus werden genutzt, um z. B. neue Sicherheitsstandards einzuführen.
3.2. Anfänge des CRM als Cockpit Resource Management
3.2.1. Cockpit Resource Management
Um Flugunfälle bestmöglich zu vermeiden, hatte man schon zu Beginn der 1970er Jahre mit der Entwicklung von CRM begonnen. Zunächst wurde es als Cockpit Resource Management etabliert.
Das Ziel war, die Hierarchien abzuflachen und alle Teammitglieder des Cockpits als wertvolle Ressourcen zu betrachten. In einer Welt, in welcher Flugkapitäne wie alleinige Alleskönner dastanden, war das revolutionär.
Doch so schaffte man es, den Focus vermehrt auf die Zusammenarbeit des Teams zu lenken. Indem die Teammitglieder z. B. mit wichtigen Informationen zur Vermeidung fataler Fehler beitragen, wird die Sicherheit, wie durch einen doppelten Boden, maximiert.
Die Flugzeugkatastrophe von Teneriffa hatte hierauf einen entscheidenden Einfluß. Bei dem Unglück hatte der Flugingenieur der KLM-Maschine mitbekommen, daß der Jet der Pan Am sich noch auf der Startbahn befinden konnte.
Er stellte die entsprechende Frage an den Kapitän, wurde aber brüsk zurückgewiesen. Er insistierte daraufhin nicht mit einer erneuten Nachfrage. Dies geschah einige Sekunden bevor die Geschwindigkeit, bei welcher ein Start nicht mehr abgebrochen werden kann, erreicht war.
Heute ist im CRM in Form eines „Speak up“ ein Einwand eines Teammitgliedes jederzeit möglich. Dieser wird daraufhin vom Team untersucht, damit ein möglicherweise schrecklicher Irrtum vermieden werden kann (s.a. 5.1.3.).
3.2.2. Einbezug des Kabinenpersonals
In der weiteren Entwicklung bezog man die Kabinencrew mit ein und kam so zum Crew Resource Management.
Ausschlaggebend hierfür war auch das Flugzeugunglück von Kegworth in Großbritannien 1989, bei welchem die Piloten bei einem Triebwerkschaden, der sich, neben heftigen Vibrationen des gesamten Flugzeuges auch durch Funkenschlag und Flammen äußerte, das falsche Triebwerk abschalteten.
Passagiere, aber auch drei Crewmitglieder, hatten die Funken und Flammen sehen können, während hingegen die Piloten im Cockpit keinen Blick auf die Triebwerke haben.
Doch niemand wagte, in dieser angespannten Situation die Piloten zu stören. Zudem waren vor allem Passagiere der Ansicht, daß die Profis schon wissen würden, was sie tun.
Nur etwa 900 Meter von der Landebahn entfernt prallte das Flugzeug auf die Erde und zerbarst in drei Teile. 47 der 226 Menschen an Bord starben.
Auch die Aufarbeitung dieses Unglückes brachte mehrere Faktoren ans Licht, die an der Pilotenentscheidung beteiligt gewesen waren. Dies unterstreicht erneut die Relevanz der akribischen Untersuchungen in der Luftfahrtbranche, von welchen wir alle nur lernen können.
3.3. Gezieltes Training, Forschung und weltweite Etablierung von CRM in der Luftfahrt
Ihnen ist natürlich bekannt, daß Piloten regelmäßig in Flugsimulatoren üben. Darin hat man die Möglichkeit, bestimmte Manöver und Krisensituationen gezielt zu trainieren.
Dies ist nur ein kleiner Teil von aktiv gelebtem CRM, welches ab den frühen 1990er Jahren in Airlines weltweit verpflichtend eingeführt wurde.
Intensive Forschung begleitet die Weiterverbreitung von CRM. Ein umfassendes Werk über alle Aspekte des CRM, welches zahlreiche, relevante Literaturstellen includiert, haben z. B. Kanki et al. vorgelegt (Kanki, B. G., Anca J., Chidester T.R., editors (2019): Crew Resource Management (third edition). Academic Press, London, Oxford, Boston, New York, San Diego)).
3.4. Übernahme des Erfolgskonzeptes in weitere Hochrisiko-Arbeitsbereiche
Nicht nur in der Luftfahrt, auch in anderen Arbeitsbereichen können Fehler fatale Auswirkungen haben. Aufgrund seiner Wirksamkeit wurde CRM von diesen übernommen.
Ein dem CRM sehr ähnliches Konzept ist das Maintenance Resource Management, MRM, welches z. B. die Wartung von Flugzeugen so sicher wie möglich macht.
4. Wo man heute schon von CRM profitiert – Anwendungsgebiete
Heute wird CRM nicht nur in der Luftfahrt, sondern auch in anderen Hochrisiko-Arbeitsbereichen angewendet, vor allem:
- in der maritimen Seefahrt
- auf Ölplattformen
- im Schienenverkehr
- in der Atomindustrie
- in der Medizin
In der Medizin halten Simulationstrainings immer stärker Einzug, was außerordentlich zu begrüßen ist.
Je nach Fachdiziplin können Reanimationen, Schockraumscenarien, oder geburtshilfliche Komplikationen explizit trainiert werden.
Hierbei werden als „Patienten“ technisch ausgefeilte Simulatoren eingesetzt. Daher können keine realen Patienten geschädigt werden, und die Scenarien können geübt werden, bis das Team sie beherrscht.
In der klinischen Praxis hat CRM bereits weite Verbreitung in z. B. interdisziplinären Schockräumen und im modernen Rettungsdienst gefunden.
5. Welche magischen Zutaten benötigen Sie zu erfolgreichem Crew Resource Management?
Wie eingangs erwähnt, sind Hauptkomponenten des CRM Teamarbeit, Kommunikation, adäquate Teamführung und Entscheidungsfindung.
Hier finden Sie eine Auswahl weiterer wichtiger Konzepte des CRM, mit welchen Sie die Resultate Ihrer Teamarbeit perfektionieren können.
5.1. Weitere wichtige Konzepte des CRM
5.1.1. Situative Aufmerksamkeit
Wenn wir im Rettungsdienst unsere Patient/innen versorgen, so tun wir das in einer Gesamtsituation, welche den Einsatzort, die zu versorgende Person sowie weitere Informationen, wie z. B. vorbestehende Erkrankungen, umfaßt. Der Einsatzort kann dabei eine Wohnung mit weiteren anwesenden Personen, ein öffentlicher Platz mit Schaulustigen oder eine Landstraße im Regen bei Nacht sein.
Wir müssen dabei die Informationen dieser Gesamtsituation aufnehmen und daraus als Team mit unserem Wissen und unseren Vorerfahrungen ein gemeinsames mentales Bild vom aktuellen Geschehen entwerfen.
Dieses Bild können wir nutzen, um die Situation kontinuierlich zu beurteilen, Entscheidungen zu fällen und um mögliche Gefahren zu antizipieren.
5.1.2. Speak up
Haben wir uns immer getraut, jemanden, der im Begriff steht, einen Fehler zu machen, darauf hinzuweisen? Wenn nicht, was hat uns gehindert?
To speak up for so./sth. bedeutet im Englischen für etwas einzutreten oder auch „den Mund aufmachen“.
Im CRM bedeutet es, daß jeder, egal auf welcher Position im Team und auf welcher Hierarchieebene, klar sagen soll, wenn sie oder er Bedenken hat, oder einen Fehler identifiziert hat.
Dabei soll insistieren wer nicht sofort Gehör findet.
Wenn wir uns jetzt an den oben erwähnten Flugingenieur zurückerinnern, wird uns die Tragweite bewußt, die das Speak up haben kann.
5.2. Umgang mit den menschlichen Faktoren
Ein langer Arbeitstag liegt vor Ihnen, und Sie sind einfach nur müde? Oder gar schon länger richtig ausgelaugt?
Heute ist eine wichtige Deadline, und Ihnen fehlen relevante Resourcen, vor allem Zeit? Und nun spüren Sie, wie sich Druck aufbaut?
Im CRM befassen wir uns mit dem Einfluß, den die sogenannten menschlichen Faktoren, die auf allen von uns lasten, auf die Gesamtleistung des Teams haben können.
Sie können Auslöser von Fehlern sein. Und da wir diese Auslöser nicht komplett wegrationalisieren können, brauchen wir Wege, damit umgehen zu können, z. B. mit Streß und Fatigue.
Je nach Publikation und Branche werden verschiedene solcher Faktoren in variierender Anzahl aufgelistet. Berühmtheit im Crew Resource Management hat das sogenannte „schmutzige Dutzend“ erlangt:
6. Fehlermanagement – warum Fehler und ihre Aufarbeitung wichtig sind
Verfolgen Sie ebenfalls engagiert das Ziel, Ihren Patienten oder Kundinnen stets Ihre beste Leistung anzubieten? Und wie uns allen unterläuft Ihnen dabei manchmal ein Fehler, den Sie am liebsten nicht wiederholen möchten?
Es ist bekannt, daß jeder zu jeder Zeit, egal in welcher Rolle sie oder er tätig ist, einen Fehler machen kann. Diese Fehler sind unvermeidbar, keiner macht sie absichtlich, sondern weil er oder sie es zu dem Zeitpunkt nicht besser konnte oder wußte.
Nicht der Fehler ist entscheidend, sondern warum er passiert ist. Das was zu ihm geführt hat, muß ans Licht gebracht werden.
Nicht die Schuldfrage ist von Bedeutung, oder gar das Benennen und Ausschimpfen eines „Sündenbockes“, sondern:
Was lernen wir aus unserem Fehler, und wie verhindern wir ihn zukünftig?
Wir brauchen also eine Fehlerkultur, die die konstruktive Aufarbeitung ermöglicht. In der Sicherheit einer solchen Kultur werden Fehler eher benannt und bearbeitet. Seltener werden sie aus Angst vor negativen Konsequenzen vertuscht.
7. Meine CRM-Seminare und CRM Bücher
7.1. So profitieren Sie von meinen inhaltsreichen CRM-Seminaren
Ich will Ihnen CRM umfassend näherbringen, so wie es in der Luftfahrt, seinem Ursprungsort, gelehrt und gelebt wird, weshalb ich alle oben genannten Konzepte und Komponenten einschließe.
Das Ziel ist, daß Sie nicht nur im Seminar einen Einblick in das gesamte Fachgebiet erhalten, sondern das Erlernte anschließend an Ihrem Arbeitsplatz gewinnbringend nutzen.
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7.2. CRM-Bücher zum Lesen, Lernen und Nachschlagen
Im Februar 2024 werde ich den ersten Band meiner „etwas anderen CRM-Sammlung“ veröffentlichen. Darin finden Sie ältere Blogartikel, die ich gründlich überarbeitet und didaktisch aufbereitet habe, in praktischen Einzelkapiteln vor. Die ersten Bände meines umfassenden CRM-Lehrbuches werden voraussichtlich im Dezember 2024 erscheinen.
Erfahren Sie in meinem Profil mehr über mich, meinen Werdegang und meine Begeisterung für CRM.