Die Fehlerkette und ihre erfolgreiche Sprengung

Über die Fehlerkette, ihre Glieder und deren Bearbeitung lesen Sie hier:

1. Die Erforschung von Flugunfällen führte zur Fehlerkette

Als eine Gruppe von Forschern mehr als 300 Vorkommnisse und Unfälle in der Luftfahrt analysierte, entdeckte sie, daß nur selten ein einziger menschlicher Fehler diesen vorausgegangen war. Zudem war selten nur einer im Team dafür verantwortlich, meist hatten mehrere Fehler gemacht.

Die Forscher betrachteten die Fehler im Lichte der menschlichen Faktoren und entwickelten daraus das Modell der Fehlerkette mit ihren elf Gliedern. Jedes dieser Glieder steht dabei für ein Verhalten oder ein Erleben, das Fehler nach sich ziehen kann, wie wir unter Punkt 3. sehen werden.

2. Was wir über die Glieder der Fehlerkette wissen müssen

2.1. Wichtige Zahlen

Im Mittel waren sieben der elf Kettenglieder an den Flugunfällen und Vorkommnissen beteiligt. Das Minimum, welches bei den über dreihundert untersuchten Unfällen gefunden wurde, lag bei vier vorhandenen Gliedern der Fehlerkette.

Generell steigt das Risiko für ein Vorkommnis oder einen Unfall, wenn die Glieder der Fehlerkette bei einem Flug auftauchen. Das bedeutet aber nicht um Umkehrschluß, daß es zu einer Katastrophe kommen muß.

2.2. Was können wir aus den Zahlen für uns ableiten?

Heißt das, daß ein Flugunfall verhindert wird, wenn die Piloten nur drei der Glieder bei einem Flug geschehen lassen?

Wenn wir das Konzept in unsere Arbeit übernehmen, sind wir immer auf der sicheren Seite, wenn wir uns maximal drei Kettenglieder bei einer Arbeit erlauben?

Eine hundertprozentige Garantie gibt es selbstverständlich nicht, weil eventuell folgenschwere Ereignisse auch von der Art der kombinierten Kettenglieder sowie weiteren Faktoren abhängen. Doch wir minimieren unser Risiko für folgenreiche Fehler.

2.3. Die Fehlerkette vor und nach einem Ereignis gesehen

Hinterher, vor allem als Betrachter von außen, ist man immer schlauer als alle, die während des Ereignisses gehandelt haben. So ist es auch einfacher, die Glieder der Fehlerkette bei der Aufarbeitung eines Flugunfalles zu verifizieren.

Wird uns diese einfache Erkenntnis daran hindern, uns mit der Fehlerkette in präventiver Absicht auseinanderzusetzen?

Wenn wir die Bedeutung der Glieder kennen, dann können wir sie aktiv in unserer Arbeit entdecken.

Wenn wir sie mit den passenden CRM-Konzepten anpacken, dann können wir sie unschädlich machen.

3. Wir sehen uns die elf Glieder einzeln an

In der Graphik unten finden Sie die Bedeutungen der Kettenglieder. Diese werden wir uns eines nach dem anderen mit Beispielen aus dem Alltag (wo passend) und Beschreibung ansehen. Zusätzlich betrachten wir, welche CRM-Konzepte wir anwenden können, um die Fehlerkette zu knacken.

3.1. Niemand fliegt das Flugzeug oder beobachtet den Progreß

Beispiel aus dem Alltag:

Stellen Sie sich vor, Sie bereiten gemeinsam mit anderen ein Essen zu. Die Nudeln liegen bereits im kochenden Wasser. Eine Frage über eine Zutat zur Sauce zieht nun alle Aufmerksamkeit auf sich, derweil sprudelt der Nudeltopf zischend über. Alle waren mit einer Zutat beschäftigt, während niemand mehr am Herd gekocht hat.

Beschreibung:

Der fliegende Pilot, im Englischen pilot flying (PF) fliegt, während der überwachende Pilot, im Englischen pilot monitoring (PM) die Systeme und den Progreß des Fluges in Zusammenschau mit den Aktionen des PF beobachtet.

In Situationen, in welchen die beiden ihre Aufmerksamkeit von diesen Pflichten nehmen und ausschließlich einem Problem zuwenden, fliegt niemand mehr das Flugzeug. So können Bedrohungen und Fehler zu spät bemerkt und bearbeitet werden.

CRM-Konzepte, die hier helfen können:

• Situative Aufmerksamkeit: Räumlich, zeitlich und bzgl. der Informationen und Resourcen behalten wir die gesamte Lage im Blick.
• Verteilung der Arbeitsbelastung: Welche Aufgaben/Probleme haben wir? Wer übernimmt was?
• Entscheidungsfindung: Welche Prioritäten müssen wir jetzt in welcher Reihenfolge setzen?

3.2. Selbsterklärendes Glied der Fehlerkette: Niemand sieht aus dem Fenster

Beschreibung:

Wenn keiner der Pilotinnen oder Piloten aus dem Fenster sieht, kann es, vor allem in Räumen mit dichtem Flugverkehr, zu einer Kollision kommen.

Hilfreiches CRM-Konzept:

Situative Aufmerksamkeit, hier vor allem räumlich.

3.3. Mehrdeutigkeit

Beispiel:

Zu einer coolen Party werden Sie von zwei Personen eingeladen, doch die beiden nennen Ihnen zwei verschiedene Daten. Da Sie unbedingt auf diese Party gehen wollen, geben Sie natürlich keine Ruhe, bis Sie das tatsächliche Datum herausgefunden haben.

Beschreibung:

Während eines Fluges können die Pilotinnen und Piloten unterschiedliche Angaben von verschiedenen Instrumenten, Crewmitgliedern oder der Flugaufsicht erhalten. Nun müssen sie herausfinden, welche Information die richtige ist.

Hilfreiche CRM-Konzepte:

• Kommunikation: Klärung durch Rückfragen und Abgleichen von Angaben
• Speak up bei Entdeckung der Diskrepanz und Aufforderung an das Team, die Lage zu klären
• 10-für-10 Konzept: Für zehn Sekunden bespricht das Team gemeinsam das Vorgehen für die nächsten zehn Minuten.

3.4. Ablenkung/Vertieftsein

Beschreibung:

Ablenkung kann in der Luftfahrt durch schlechtes Wetter, technische Defekte oder eine hohe Arbeitsbelastung genauso entstehen, wie durch private Probleme. Die Mannschaft kann in ein plötzlich aufgetretenes Problem so sehr vertieft sein, daß sie zusätzliche Bedrohungen oder Fehler nicht frühzeitig erkennt.

CRM-Konzepte, die Sie anwenden können:

• Situative Aufmerksamkeit
• Kommunikation: die äußeren Umstände und Maßnahmen dagegen besprechen
• Verteilung der Arbeitsbelastung
• geschickte Nutzung aller Resourcen

3.5. Verwirrung als Glied der Fehlerkette

Beschreibung:

Unsicherheit, Angst oder Verwunderung können mögliche Auslöser für Verwirrung sein. Dies trifft insbesondere zu, wenn Pilotinnen und Piloten an die Grenzen ihres Wissens oder Könnens stoßen und vor allem dann, wenn die Situation neu für sie ist. In der Folge können sich Fehler leichter einschleichen.

CRM-Konzepte, die Klarheit schaffen:

• Verteilung der Arbeitsbelastung, um Situationen übersichtlich zu halten
• gute Teamarbeit, die eine Atmosphäre schafft, in der Unsicherheiten offen besprochen werden
• Kommunikation: Z. B. Vorbesprechungen von möglichen Problemen auf dem Flug

3.6. Anwendung eines nicht dokumentierten Vorgehens

Beschreibung:

Nicht für alle Situationen können vorab Checklisten, Manuale oder Standard Operating Procedures, SOPs, angefertigt werden. Deshalb muß eine Mannschaft mit Situationen umgehen, die noch nicht dokumentiert wurden. Wichtig ist hier, daß geklärt wird, ob die Mannschaft die vorliegenden Probleme versteht und die Tragweite abschätzen kann.

Ein wichtiger Unterschied zu Glied Nummer zehn der Fehlerkette ist, daß hier kein Schriftstück existiert, während dies beim vorsätzlichen Abweichen logischerweise vorhanden ist.

CRM-Konzepte, die vorher zum Zuge kommen sollten:

• Nutzung aller verfügbarer Resourcen als Team: Wurden wirklich alle ausgeschöpft?
• 10-für-10 Prinzip zum gemeinsamen Beleuchten aller Optionen
• Entscheidungsfindung, auch anhand von standardiserten Modellen, z. B. FORDEC oder TDODAR (Unterpunkt 3.2.)

3.7. Übertretung von Limitationen/Regularien

Beispiel:

Zum verabredeten Mittagessen mit einer entfernten Verwandten ist jemand viel zu spät aufgebrochen. Nun, alleine auf der Landstraße, pfeift die Person auf die Geschwindigkeitsbegrenzung und fährt die lockeren „zwanzig drüber“. Wenn wir selbst das schon getan haben, müssen wir ehrlich zugeben, daß es in diesen Fällen vorsätzlich war.

Beschreibung:

Wie im obigen Beispiel, geht es hier um den Vorsatz, eine Limitation potentiell zu mißachten oder tatsächlich zu übertreten. Limitationen in der Luftfahrt betreffen so unterschiedliche Punkte wie Ruhezeiten, Begrenzung der Dienstzeiten, aber auch Geschwindigkeitsbegrenzungen.

Mögliche CRM-Konzepte:

• Kommunikation: durchsetzungsstarkes Speak-up eines Teammitgliedes
• Wissen, Können, Einstellung: Hier geht es um die professionelle Einstellung, aber auch das Wissen über Limitationen

3.8. Ungelöste Diskrepanzen sind Teil der Fehlerkette

Beschreibung:

Wie in unserem täglichen Leben, können die Diskrepanzen in der Luftfahrt Meinungen, Informationen, aber auch veränderte Bedingungen betreffen.

CRM-Konzepte:

• gute Teamarbeit aller Mitglieder, um Diskrepanzen konstruktiv anzusprechen und zu beseitigen
• Kommunikation: mutiges Ansprechen wahrgenommener Diskrepanzen mit Lösungsvorschlag
• gemeinsames mentales Modell: Haben wir alle das gleiche Bild von der Situation?

3.9. Nichterreichen von Zielen gehört mit in die Fehlerkette

Beschreibung:

In der Luftfahrt umfaßt das Nichterreichen von Zielen zum Beispiel die geschätzte Ankunftszeit, eine vorgegebene Flughöhe oder die korrekte Flugrichtung.

Beim Nichterreichen von Zielen geht es nicht um Vorsatz, daher handelt es sich nicht um eine Verletzung von Regeln wie unter Punkt 3.7.

Hilfreiche CRM-Konzepte:

• Verteilung der Arbeitsbelastung, um den Überblick zu behalten, Aufgaben erkennen und zeitlich wie personell zuordnen
• geschickte Nutzung aller Ressourcen, personell wie materiell
• zeitgerechte Kommunikation der Ziele, Besprechung des Progresses

3.10. Abweichung von SOPs

Beschreibung:

Hier weicht eine Mannschaft von vorhandenen SOPs ab. Organisationen erstellen SOPs als Lösungen für potentiell problematische Situationen. Druck, Unübersichtlichkeit und Zeitmangel, können solchen Abweichungen vorausgehen.

CRM-Konzepte:

• Ausschöpfen aller Resourcen als Team, bevor ein solches Abweichen von SOPs notwendig wird
• 10-für-10 Prinzip zum gemeinsamen Beleuchten aller Optionen
• Entscheidungsfindung inclusive standardisierter Modelle

3.11. Inkomplette Kommunikation

Beispiel:

Für eine Aufgabe haben Sie wichtige Anweisungen nicht erhalten und fragen sich nun, wie Sie vorgehen sollen. Durch diese inkomplette Weitergabe der Anweisungen sind Sie gezwungen, Zeit und Mühe aufzuwenden, um an Ihre Informationen heranzukommen.

Beschreibung:

Die inkomplette Kommunikation betrifft einerseits das Zurückhalten wichtiger Informationen, Meinungen, Vorschlägen und Fragen. Andererseits subsumieren wir darunter auch Mißkommunikation, bei welcher Unklarheiten nicht beseitigt werden.

CRM-Konzepte:

• Kommunikationstechniken: geschlossene Kommunikationsschleifen, standardisierte Phrasen und Speak up
• Wissen, Können, Einstellung: Mit professioneller Einstellung geben wir alle Informationen weiter, die wir haben.
• Gute Teamarbeit: Ein Arbeitsklima, in welchem wir Unklarheiten gemeinsam ausräumen können.

4. Die Fehlerkette entspricht nicht einer Verkettung von Ereignissen

Wie wir oben gesehen haben, sind die elf Glieder der Fehlerkette klar definiert und beziehen sich auf die menschlichen Faktoren. Sie beleuchten also menschliche Fehler, die im Vorfeld eines Unglückes gemacht werden.

Eine Verkettung von Ereignissen dagegen enthält auch Faktoren aus der Umgebung, wie z. B. schlechtes Wetter oder technische Ausfälle. Diese wiederum können die Glieder der Fehlerkette in Erscheinung treten lassen: So kann ein technischer Ausfall alle Aufmerksamkeit auf sich ziehen, und niemand mehr fliegt das Flugzeug.

5. Wir erkennen und sprengen die Kettenglieder in unserer Arbeit

Wenn Sie die Fehlerkette und ihre Glieder betrachten, welche davon tauchen in Ihrem Beruf oder ihrer täglichen Arbeit auf? Welche CRM-Konzepte wollen Sie einsetzen, um diesen zu begegnen?

Sehen wir uns nun gemeinsam ein paar Beispiele aus der medizinischen Welt an, die sich so zugetragen haben.

5.1.Niemand reanimiert die Patientin

Bei Simulatortrainings, aber leider auch in echten Schockräumen, ist es schon vorgekommen, daß sich alle Anwesenden während einer Wiederbelebung um die Sicherung des Atemweges gekümmert haben. Deshalb hat über Minuten niemand die so wichtige Herzdruckmassage vorgenommen.

5.2. Verwirrung in der Notaufnahme

Eine junge, noch wenig erfahrene Ärztin soll in der übervollen Notaufnahme die Wunde am Kopf eines kleinen, schreienden Kindes nähen. Kurz vorher herrscht ihr Oberarzt sie wegen ihrer Behandlung eines anderen Patienten vor den Eltern und dem Kind barsch an.

Sie können sich sicher vorstellen, daß in dieser Situation Erschrecken über die Rüge, das Kind, das sich nicht beruhigen läßt, Unerfahrenheit und der Druck des nicht endenden Patientenstroms die junge Ärztin in Verwirrung treiben. Wie soll sie nun mit ruhigen Händen eine feine Naht zustande bringen?

5.3. Ungelöste Diskrepanzen am Notfallort

Am Notfallort trifft das Rettungsteam eine Patientin in mittleren Jahren mit Brustschmerzen, Husten und Atemnot an. Das EKG zeigt Abweichungen. Das Team versäumt es, die Verdachtsdiagnose klar untereinander zu kommunizieren.

In der Folge denken zwei Teammitglieder an einen Herzinfarkt, die beiden anderen an eine Lungenembolie. Somit hat das Team kein gemeinsames mentales Modell und Schwierigkeiten bei der gemeinsamen Behandlung.

5.4. Konstruktive Nachbesprechungen inclusive Fehlerkette

Wie Sie sicher erkennen, hilft in den drei Fällen nur die konstruktive Besprechung, in welcher die Beteiligten klären, welche Kettenglieder vorlagen und was sie beim nächsten Mal anders gestalten werden. Ob eine solche Besprechung in jedem Betriebsklima möglich ist? Wir können nur alle gemeinsam daran arbeiten.

6. In meinem nächsten Blogartikel lesen Sie:

An einem Beispiel werden wir betrachten, welche Umstände und Faktoren zur Verkettung der Ereignisse gehörten und an welchen Stellen wir Glieder der Fehlerkette erkennen können.

Stöbern Sie gerne noch in früheren Blogartikeln.

Autorin: Eva-Maria Schottdorf

Datum: 25. August 2021